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　　糖尿病腎臟疾?。―KD）是慢性高血糖所致的腎臟損害，可累及腎小球、腎小管、腎間質(zhì)、腎血管等腎組織結(jié)構(gòu)，是慢性腎臟?。–KD）和終末期腎病（ESRD）的主要原因。近年來，有關(guān)DKD的診斷和治療方面發(fā)布了新的研究立場和聲明，對于DKD預(yù)后改善具有積極的指導(dǎo)意義。

　　一、DKD的診斷

　　1、DKD的臨床診斷

　　1型糖尿病患者在診斷后5年、2型糖尿病患者在確診后，每年均應(yīng)進行尿白蛋白和腎功能測定。推薦使用晨尿的白蛋白肌酐比值（ACR）測試作為臨床評估白蛋白尿的首選方法。對腎功能的評估應(yīng)基于血清肌酐估算的腎小球濾過率（eGFR）進行計算。根據(jù)糖尿病病程、持續(xù)或間斷性的ACR≥30 mg/g和/或eGFR<60 ml/min/1.73 m2確立DKD的診斷。病程較長和存在視網(wǎng)膜病變是DKD診斷的重要風(fēng)險因素。建議在3~6個月內(nèi)重復(fù)檢測予以確定。

　　2、DKD的鑒別診斷

　　糖尿病并CKD的患者如出現(xiàn)一些特殊的臨床特征，應(yīng)考慮是否存在非糖尿病引起的腎臟疾病：①病程較短（1型糖尿病病程<10年）或未合并糖尿病視網(wǎng)膜病變；②出現(xiàn)低eGFR或eGFR迅速下降；③蛋白尿迅速增加或出現(xiàn)腎病綜合征；④頑固性高血壓；⑤出現(xiàn)活動性尿沉渣；⑥有其他系統(tǒng)性疾病的癥狀或體征；⑦給予ACEI或ARB治療后2~3月內(nèi)GFR下降>30%；⑧腎臟超聲發(fā)現(xiàn)異常。需進行腎臟活檢病理檢查以明確。

　　二、DKD的治療

　　在改變生活方式的基礎(chǔ)上，注重糖尿病多重危險因素的早期綜合防治，應(yīng)用包括降糖、降壓、調(diào)脂以及抗血小板藥物等。給予有明確腎臟獲益的新型降糖藥物有利于腎功能保護及改善預(yù)后。

　　1、改變生活方式

　　避免因不良生活方式加重尿白蛋白及對腎功能產(chǎn)生不利影響。對于非透析依賴型DKD患者，蛋白質(zhì)的攝入量應(yīng)維持在0.8 g/kg/d。蛋白質(zhì)的攝入量降低至0.8 g/kg/d以下，并不利于血糖和心血管風(fēng)險控制或減緩GFR下降的進程。已經(jīng)透析患者的蛋白質(zhì)攝入量應(yīng)予放寬，防止出現(xiàn)營養(yǎng)不良。

　　食物中鈉的攝入量應(yīng)≤100 mmol/d（相當(dāng)于5.85 g NaCl），但不應(yīng)低于3 g/d，有利于控制血壓和降低心血管疾病發(fā)病風(fēng)險。低鈉飲食能增強ARB類降壓藥對DKD的降尿蛋白效果。同時，適當(dāng)限制飲食中鉀的攝入量，防止血清鉀超標。

　　2、血糖控制

　　DKD血糖控制目標應(yīng)該個體化，對于糖尿病病程短、年輕、無并發(fā)癥、預(yù)期壽命長的患者，建議給予強化血糖控制，維持HbA1c 7.0%~6.5%；當(dāng)eGFR<60 ml/min/1.73 m2時，建議HbA1c目標≤8%；對于糖尿病病程長、有微血管和大血管并發(fā)癥、預(yù)期壽命短的老年患者，HbA1c可放寬至8.5%。根據(jù)不同腎功能分期，選擇不同口服降糖藥物及合適的劑量。

　　3、血壓控制

　　對于具有較高心血管風(fēng)險[患有動脈粥樣硬化性心血管疾?。ˋSCVD）或10年ASCVD風(fēng)險≥15%]的糖尿病合并高血壓患者，建議血壓控制目標<130/80 mm Hg，收縮壓不應(yīng)低于110 mm Hg；對于心血管疾病風(fēng)險較低（10年ASCVD風(fēng)險<15%）的糖尿病合并高血壓患者，其血壓目標應(yīng)<140/90 mm Hg。有蛋白尿的患者首選ACEI或ARB，聯(lián)合用藥可選擇利尿劑、鈣離子拮抗劑、β受體阻滯劑等。不建議ACEI與ARB聯(lián)合用藥。

　　4、血脂控制

　　血脂的控制主要有利于減少糖尿病大血管并發(fā)癥，建議血脂管理應(yīng)在生活方式干預(yù)的基礎(chǔ)上，以降低LDL-C作為首要目標，推薦使用他汀類藥物。對于極高?；颊撸ㄓ蠥SCVD病史或eGFR<60 ml/min/1.73 m2等），LDL-C控制水平<1.8 mmol/L，其他患者應(yīng)<2.6 mmol/L。

　　5、具有腎臟保護作用的藥物

　　5.1、SGLT2抑制劑

　　SGLT2抑制劑降糖途徑不依賴于胰島素分泌，可減少近曲小管對葡萄糖的重吸收，降低腎小球內(nèi)壓力和白蛋白尿，并減緩eGFR下降?，F(xiàn)已發(fā)表的EMPA-REG OUTCOME研究、CREDENCE研究以及DAPA-CKD研究顯示，無論是作為主要終點還是次要終點，SGLT2抑制劑恩格列凈、卡格列凈、達格列凈均可顯著改善DKD不良結(jié)局風(fēng)險。除了降糖作用外，SGLT2抑制劑還有明確的心腎保護作用。

　　5.2、GLP-1受體激動劑

　　GLP-1受體激動劑刺激胰島素分泌具有葡萄糖濃度依賴性的特點，還有延緩胃排空、中樞性的食欲抑制、降低體重的作用。在LEADER研究和REWIND研究中，GLP-1受體激動劑利拉魯肽和度拉糖肽除了具有明確的心血管獲益外，還顯示有額外的減少蛋白尿的作用。

　　5.3、醛固酮拮抗劑/醛固酮合酶抑制劑

　　Finerenone是第三代強效、口服類非甾體鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑（MRA），對MR具有更高的選擇性和更強的親和力，能夠減少MR過度激活產(chǎn)生的有害影響，如炎癥、纖維化等。FIDELIO-DKD研究結(jié)果顯示，finerenone可顯著減少腎臟復(fù)合終點事件，延緩CKD進展。研究確定了2型糖尿病合并CKD的治療新靶點——鹽皮質(zhì)激素受體，以及炎癥和纖維化在CKD發(fā)生發(fā)展中的重要作用。

　　5.4、其他

　　此外，其他臨床研究的新型藥物制劑有望用于DKD治療，如蛋白激酶C制劑、選擇性酪氨酸激酶抑制劑、抗炎和抗纖維化制劑、選擇性內(nèi)皮素A受體拮抗劑等，這些新療法對于完善DKD的治療和護理策略提供了新的思路和方法。

　　三、結(jié)語

　　好醫(yī)友綜上所述，DKD是糖尿病慢性并發(fā)癥之一，是造成CKD和ESRD的主要原因。優(yōu)化DKD的臨床管理有益于改善預(yù)后。目前公布的以腎臟結(jié)局作為主要終點或次要終點的國際大型研究，為SGLT2抑制劑與GLP-1受體激動劑等藥物的心腎保護作用提供了必要證據(jù)，將為DKD的臨床治療提供更大獲益。