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       全球近5000萬人患有癡呆癥，其中60％~70％是阿爾茨海默病（AD，俗稱老年癡呆癥）。據(jù)世界衛(wèi)生組織2018年報(bào)告，AD與其他失智癥（癡呆）已位列全球第五大致死原因，目前還不能治愈。

　　對(duì)于AD的治療，臨床醫(yī)生怎么看？越早發(fā)現(xiàn)和干預(yù)，患者越能得到好的結(jié)果和生活質(zhì)量，這大概是醫(yī)生們最想強(qiáng)調(diào)的。

　　“老年癡呆”和正常衰老的區(qū)別

　　很多AD患者最先受損的是“液態(tài)智力”，即對(duì)新信息的記憶和運(yùn)用能力，而他們的“晶態(tài)智力”如語言詞匯、社交經(jīng)驗(yàn)等，還保持的較好。這會(huì)掩蓋思維和記憶的衰退。很多患者發(fā)病很久都沒發(fā)現(xiàn)。即使出現(xiàn)記憶力受損，很多患者或家屬都誤將病理癥狀歸結(jié)為“人老了，所以腦子不好”而延誤了診斷和治療。

　　AD患者的語言詞匯、社交經(jīng)驗(yàn)等退化較慢也是一件好事。如果盡早發(fā)現(xiàn)，并用適當(dāng)?shù)闹委熝泳徦麄兊恼J(rèn)知衰退，則他們還能保持很長(zhǎng)時(shí)間的社交功能和正常生活。

　　自然衰老造成的思維和記憶力下降是很輕微的，不會(huì)大幅度退化，不會(huì)忘記重大事件。相反，AD患者則會(huì)遺忘各種重要信息，最終退化到生活不能自理。

　　讓患者和家屬特別困惑的是，什么樣的人疑似AD? 醫(yī)生往往根據(jù)一些觸發(fā)點(diǎn)（trigger）來決定病人是否需要進(jìn)一步做認(rèn)知測(cè)試，詳細(xì)評(píng)估其頭腦狀況。

　　最重要的觸發(fā)點(diǎn)是，當(dāng)身邊的親人注意到病人出現(xiàn)大腦基本功能的變化，包括認(rèn)知、性格、行為習(xí)慣的改變。除了記憶力的大幅衰退、快速遺忘是標(biāo)志以外，還有兩個(gè)典型癥狀是1、曾經(jīng)溫和的病人變得暴躁易怒，或者2、病人變得很淡漠，以前熱衷的事物都不再關(guān)心。這很可能是認(rèn)知功能障礙（癡呆）的預(yù)警。

　　還有更多的非典型癥狀如語言障礙、視覺空間障礙或行為執(zhí)行障礙，可能源于AD，也可能是另一種腦病的結(jié)果。但其中，一種叫做“詞匯缺乏型進(jìn)行性失語癥”的病變很可能是AD相關(guān)。同樣，患有后皮質(zhì)萎縮綜合征的視覺空間障礙患者也往往歸因?yàn)锳D的病理。

　　這些癥狀在病人和家屬看來是怎樣呢？例如，語言障礙的AD病人在說話時(shí)總要停頓，尋找合適的詞。視覺空間障礙的病人則連扔垃圾都扔不好，總不能放入正確的分類箱，或者走路會(huì)撞上東西，伸手總是拿到錯(cuò)誤的物品。

　　老年癡呆的診斷

　　對(duì)于AD診斷，有問診、評(píng)分工具、實(shí)驗(yàn)室檢查等多種方式。專家推薦三步驟診斷框架。

　　1.描繪病人的整體認(rèn)知狀態(tài)。最初，醫(yī)生通過與病人和熟悉病人的家人交談，來判斷病人只是主觀感覺認(rèn)知能力減退、發(fā)生輕度認(rèn)知損傷還是已經(jīng)癡呆。從輕度認(rèn)知損傷到癡呆的界限很難界定，因人而異。大致可以根據(jù)病人是否還能自理來判斷。

　　2.判斷病人的認(rèn)知行為能力具體哪方面障礙。主要問題是記憶力還是執(zhí)行能力，或者語言能力，或者多種問題并存。這些都能提示醫(yī)生哪里出了問題，也說明了患者尚存的是哪些能力。如果患者記憶力大幅減退，但執(zhí)行功能尚可，就可以針對(duì)性的解決記憶力問題進(jìn)行補(bǔ)救。

　　3.找到導(dǎo)致病人認(rèn)知障礙的病癥。有時(shí)是多病共存，有時(shí)只是因?yàn)榉幰鸬模⒉皇遣　?0歲以上老人，最常見的情況是AD和腦血管病變共存。而年齡較輕的人群則共存病癥較少，大多數(shù)為原發(fā)性AD，或額顳葉癡呆、路易體癡呆。并不是每個(gè)疑似AD的病人都需要化驗(yàn)復(fù)雜的生物標(biāo)志物。很多患者通過測(cè)試評(píng)估就能診斷。

　　美國阿爾茨海默聯(lián)合會(huì)網(wǎng)站可以下載老年癡呆診斷的工具包。標(biāo)準(zhǔn)化、客觀的信息量表是臨床診斷非常有利的工具。

　　對(duì)認(rèn)知能力的篩查中，「迷你精神狀態(tài)檢查」（Mini Mental State Examination）或「蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估表」（Montreal Cognitive Assessment）是美國醫(yī)生最常用的兩種工具。篩查結(jié)果不一定會(huì)作為診斷依據(jù)，但有利于醫(yī)生跟蹤患者的認(rèn)知變化。

　　對(duì)于認(rèn)知衰退較晚期或更嚴(yán)重的癡呆病人，醫(yī)生會(huì)使用「神經(jīng)精神量表問卷」（NPI-Q）來評(píng)估。該問卷有助于提高患者和看護(hù)者的生活質(zhì)量。

　　「康奈爾癡呆抑郁量表」（ Cornell Scale for Depression in Dementia）是精神科對(duì)癡呆評(píng)估的最佳利器。要知道，各種癡呆癥都幾乎伴隨抑郁??！僅在門診時(shí)對(duì)病人語言詢問得到的是主觀描述，不夠精確。而這一量表能系統(tǒng)的記錄睡眠、食欲、運(yùn)動(dòng)等行為的評(píng)分，能掌握病人的行為變化。這些指標(biāo)可以在門診時(shí)觀察到，也可通過“知情人”——患者身邊的看護(hù)人獲得，更加客觀。

　　除了運(yùn)用工具，醫(yī)生也要與患者建立熟悉融洽的關(guān)系。從一開始接觸，醫(yī)生可以和患者聊聊他最核心難忘的記憶，即晶態(tài)記憶。這樣可以很快和患者建立聯(lián)系，讓患者打開心扉，才能掌握更準(zhǔn)確的信息。

　　對(duì)患者的評(píng)估不僅是為了診斷，也是為了制定患者看護(hù)計(jì)劃，包括日常生活、居家安全、用藥等等。

　　治療和看護(hù)

　　AD病人和家屬總期待有新藥，愿意參與臨床試驗(yàn)，但事實(shí)是，還沒有藥物可以治愈AD。這種情況下，醫(yī)生更關(guān)心的是病人的護(hù)理和安全。

　　對(duì)于早期AD或相關(guān)認(rèn)知功能障礙，醫(yī)生首先會(huì)推薦病人使用各種能改善認(rèn)知功能的藥物。還要開始對(duì)病人和家屬進(jìn)行患者教育。一些藥物可能加重AD癥狀，如苯海拉明（抗膽堿能藥物）、抗充血?jiǎng)?、抗組胺藥物、一些無需服用的維生素等等，建議停藥。

　　好醫(yī)友表示，比服用藥物更重要的是AD病人看護(hù)方案的制定。專家強(qiáng)調(diào)“團(tuán)隊(duì)”的重要性。醫(yī)生、病人和家屬、看護(hù)者都要全程參與到這個(gè)“團(tuán)隊(duì)”，共同決策，給每個(gè)患者的個(gè)性化的看護(hù)計(jì)劃，以保證安全和生活質(zhì)量。