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肝臟轉(zhuǎn)移是結(jié)直腸癌患者最主要的致死性原因之一，15%~25%的結(jié)直腸癌患者初診時已發(fā)生同步肝轉(zhuǎn)移。

隨著外科新證據(jù)、新理念的發(fā)展，對結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移(CRLM)患者手術(shù)治療、轉(zhuǎn)化治療以及手術(shù)可切除性和預(yù)后的判斷標(biāo)準(zhǔn)等也有了新的認(rèn)識。完善的多學(xué)科診療團(tuán)隊依據(jù)新證據(jù)，綜合考慮多方面因素，制定適合患者的個性化治療方案，避免不必要的手術(shù)并發(fā)癥，改善患者生活質(zhì)量，延長患者生存時間，這是CRLM的治療目的。

肝臟是結(jié)直腸癌最常見的轉(zhuǎn)移部位。有15%~25%的結(jié)直腸癌患者初診時已發(fā)生肝臟轉(zhuǎn)移，而另有50%的患者在結(jié)直腸癌病情進(jìn)展過程中會發(fā)生肝轉(zhuǎn)移。手術(shù)治療和全身治療是結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移(CRLM)患者主要的治療方式。

手術(shù)是治愈CRLM患者的唯一希望，肝轉(zhuǎn)移灶可切除的患者術(shù)后5年生存率可達(dá)30%~57%，而無法切除的患者5年生存率低于5%。而全身治療包括化療、靶向藥物治療和免疫抑制劑治療等。

隨著外科新證據(jù)、新理念、新策略的發(fā)展以及多學(xué)科診療模式(MDT)的實施，對結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移患者手術(shù)肝切除的順序、轉(zhuǎn)化治療藥物的選擇以及手術(shù)可切除性和預(yù)后的判斷標(biāo)準(zhǔn)等也有了新的認(rèn)識。

一、肝切除手術(shù)

對于可切除性CRLM，傳統(tǒng)做法是先進(jìn)行原發(fā)病灶的切除，術(shù)后輔助化療或直腸放療;原發(fā)病灶切除后3~6個月進(jìn)行肝轉(zhuǎn)移灶的切除。這樣的順序治療方法存在等待手術(shù)間期肝轉(zhuǎn)移灶會進(jìn)展為不可切除狀態(tài)的風(fēng)險。目前，已經(jīng)得到認(rèn)可的是，對于結(jié)直腸腫瘤伴有單發(fā)肝轉(zhuǎn)移灶、直徑<2 cm、位置較好且易于切除者，同步切除原發(fā)灶和肝轉(zhuǎn)移灶，可以避免分期手術(shù)造成的腫瘤進(jìn)展。同步肝切除和分期肝切除相比，患者的總體生存率和圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率相同，但前者可以顯著減少平均住院時間。

隨著外科技術(shù)的發(fā)展，聯(lián)合肝臟分割和門靜脈結(jié)扎的分階段肝切除術(shù)(ALPPS)已經(jīng)已成為全球范圍內(nèi)采用的標(biāo)準(zhǔn)化程序，擴大了結(jié)直腸肝轉(zhuǎn)移患者的可切除數(shù)量。

腹腔鏡肝切除術(shù)被認(rèn)為是治療CRLM安全可行的方法，并且對部分患者是替代開腹肝切除的一種有效方法，具有較短的住院時間、較低的術(shù)中失血量和輸血率等優(yōu)點。雖然目前的研究還未能看到腹腔鏡肝切除術(shù)的明顯腫瘤學(xué)優(yōu)勢，但其對CRLM的預(yù)后無劣勢，包括手術(shù)R0切除率，腫瘤復(fù)發(fā)，DFS和OS;甚至有更好的3年OS。雖然機器人在CRLM肝切除方面的報道較少，但似乎在肝臟后上段切除方面有一定的優(yōu)勢。

二、圍手術(shù)期化療

對于多發(fā)性肝轉(zhuǎn)移完全切除困難的患者，可以優(yōu)先考慮術(shù)前化療聯(lián)合手術(shù)肝切除的治療策略。這對于提高可切除性、降低復(fù)發(fā)、改善預(yù)后有著積極作用。

可選擇的方案有FOLFOX(氟尿嘧啶、四氫葉酸和奧沙利鉑)、FOLFIRI(氟尿嘧啶、四氫葉酸和伊立替康)、CapeOX(卡培他濱、奧沙利鉑)或FOLFOXIRI(氟尿嘧啶、奧沙利鉑和伊立替康)方案。原則上化療不超過6個周期，一般建議2~3個月內(nèi)完成并進(jìn)行手術(shù)，術(shù)后繼續(xù)輔助化療，手術(shù)前后的化療時間總長不超過6個月。

在聯(lián)合使用表皮生長因子受體(EGFR)單克隆抗體時，應(yīng)檢測KRAS或NRAS是否存在突變，因為野生型RAS抗EGFR藥物聯(lián)合mFOLFOX6時會有更好的臨床獲益。貝伐單抗與伊立替康和氟尿嘧啶聯(lián)用，可以獲得更好的無進(jìn)展生存率(PFS)和更高OS。

三、對肝轉(zhuǎn)移灶可切除性及其預(yù)后的評估

對于肝臟轉(zhuǎn)移灶能否切除及其預(yù)后的評估尚存在爭論。大量的研究數(shù)據(jù)表明，年齡、轉(zhuǎn)移灶大小、數(shù)目、癌胚抗原水平、無病間隔時間、ALT、堿性磷酸酶、白蛋白水平等因素共同決定著患者的預(yù)后。多數(shù)研究認(rèn)為，轉(zhuǎn)移灶數(shù)目≥2個和最大轉(zhuǎn)移灶直徑≥5 cm時，將對患者術(shù)后生存率造成不利影響。也有人認(rèn)為，轉(zhuǎn)移灶直徑≥8 cm是不利預(yù)后因素。

四、轉(zhuǎn)化治療

轉(zhuǎn)化治療是針對不可切除患者進(jìn)行的綜合治療，爭取達(dá)到可切除狀態(tài)。轉(zhuǎn)化治療的重點是腫瘤對化療藥物的反應(yīng)率，使患者迅速到達(dá)可切除狀態(tài)。

經(jīng)典的化療方案是FOLFOX和FOLFIRI。在經(jīng)典化療方案中加入靶向藥物可提高客觀反應(yīng)率(ORR)，具有更高的可切除率。RAS野生型患者中細(xì)胞毒性藥加抗EGFR具有最佳的獲益風(fēng)險比率，在RAS突變的患者中，推薦使用細(xì)胞毒性雙線藥物加貝伐單抗、或FOLFOXIRI加或不加貝伐單抗。對BRAF突變患者，還可以考慮使用FOLFOXIRI加或不加貝伐單抗。

好醫(yī)友總結(jié)

為了盡可能降低?？频木窒扌裕x擇最優(yōu)的治療策略，MDT顯得尤為重要，并逐步成為CRLM患者的治療總則。近兩年的國內(nèi)外相關(guān)指南均推薦，對CRLM患者在MDT指導(dǎo)下，進(jìn)行多學(xué)科、多手段的個體化治療。完善的多學(xué)科診療團(tuán)隊依據(jù)新證據(jù)，綜合考慮多方面因素，制定適合患者的個性化治療方案，避免不必要的手術(shù)并發(fā)癥，改善患者生活質(zhì)量，延長患者生存時間，這是CRLM的治療目的。