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　　可能切除胰腺癌(BRPC)在初診胰腺癌患者中占比較高，新輔助治療后手術(shù)切除是目前BRPC的主要治療方式。近年來，BRPC的新輔助治療備受關(guān)注，一旦治療方案有所突破，可大大改善胰腺癌患者的總體預(yù)后。本文就BRPC新輔助治療發(fā)展歷程、具體方案、各方案優(yōu)缺點(diǎn)和目前BRPC新輔助治療的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

　　近年來，胰腺癌發(fā)病率逐年上升。據(jù)2018年全球癌癥數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)報(bào)告顯示，在所有癌癥死亡人數(shù)中，胰腺癌死亡人數(shù)占整體人數(shù)的4.5%，排第7位。而2020年最新美國(guó)癌癥數(shù)據(jù)分析顯示，在過去的26年間，肺癌、乳腺癌、結(jié)直腸癌和前列腺癌的死亡率有所下降，但胰腺癌死亡率并未下降且發(fā)病率較前上升。胰腺癌作為"癌中之王"5年總生存率約7.2%，在常見的惡性腫瘤中生存率最低。

　　美國(guó)國(guó)立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)(national comprehensive cancer network, NCCN)指南按術(shù)前影像學(xué)評(píng)估將胰腺癌分為可切除胰腺癌(resectable pancraticcancer, RPC)、可能切除胰腺癌(boardline resectable pancreatic cancer, BRPC)、局部進(jìn)展期胰腺癌(local advanced pancreatic cancer, LAPC)和合并遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的胰腺癌四大類。對(duì)于BRPC，2015年NCCN指南推薦優(yōu)先使用手術(shù)治療或新輔助治療，但自2019年起NCCN指南建議針對(duì)所有BRPC行新輔助治療。由于BRPC在初診胰腺癌患者中占比較高，因此BRPC的新輔助治療一旦有所突破，可大大改善胰腺癌整體患者的預(yù)后及生存時(shí)間。

　　本文就近年來新輔助治療在BRPC的應(yīng)用現(xiàn)狀、最新進(jìn)展及優(yōu)缺點(diǎn)予以綜述，以期為BRPC的臨床治療提供新思路。

　　一、BRPC的定義及新輔助治療方案內(nèi)容

　　既往臨床根據(jù)胰腺癌是否可以切除將其分為可切除和不可切除胰腺癌。不可切除胰腺癌除因并發(fā)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者外，更多的是由于腫瘤侵犯了局部重要大血管導(dǎo)致不可切除，如腫瘤侵犯腹腔干、肝總動(dòng)脈或腸系膜上動(dòng)脈。隨著研究人員對(duì)胰腺癌生物學(xué)行為的理解加深，影像學(xué)以及外科手術(shù)的巨大進(jìn)步，發(fā)現(xiàn)部分傳統(tǒng)意義上"不可切除的胰腺癌"是可以切除的，甚至可以達(dá)到R0切除。2003年，NCCN胰腺癌臨床實(shí)踐指南首次提出BRPC，但并未單獨(dú)分類，而是將其與局部進(jìn)展可切除胰腺癌歸為一類。

　　2006年，MD Anderson癌癥中心將"腫瘤包繞短段肝總動(dòng)脈但未侵及腹腔干；腫瘤包繞腸系膜上動(dòng)脈(SMA)≤180°；腫瘤短節(jié)段阻塞腸系膜上靜脈與門靜脈或二者匯合處"加入BRPC的定義，進(jìn)一步量化了BRPC的手術(shù)指征。同年，NCCN指南將BRPC概念單獨(dú)提出，并采用了MD Anderson癌癥中心的標(biāo)準(zhǔn)。基于上述背景，學(xué)者Katz等于2008年首次提出了BRPC的生物學(xué)標(biāo)準(zhǔn)和條件性標(biāo)準(zhǔn)。隨著外科手術(shù)技術(shù)的發(fā)展以及對(duì)BRPC深入了解，BRPC的概念幾乎每年都有更新。

　　2019年NCCN指南根據(jù)腫瘤部位及動(dòng)、靜脈侵犯情況對(duì)BRPC的概念重新進(jìn)行定義：

　　(1)胰頭-鉤突部腫瘤：①在動(dòng)脈侵犯方面，實(shí)體腫瘤侵犯肝總動(dòng)脈，但不累及腹腔干及肝動(dòng)脈分支，允許安全完整切除并重建；實(shí)體腫瘤侵犯SMA≤180°；存在動(dòng)脈變異(如副肝右動(dòng)脈、替代肝右動(dòng)脈、替代肝總動(dòng)脈以及這些變異動(dòng)脈的起始部分)及與腫瘤接觸的程度應(yīng)予以指出，可能會(huì)影響手術(shù)計(jì)劃；②在靜脈侵犯方面，腫瘤侵犯腸系膜上靜脈或門靜脈>180°；靜脈侵犯≤180°但靜脈輪廓不規(guī)則或有靜脈血栓，在受累靜脈的遠(yuǎn)端及近端有合適的靜脈以保證完整的靜脈切除及靜脈重建；腫瘤侵犯下腔靜脈。

　　(2)胰體尾部腫瘤：實(shí)體腫瘤侵犯腹腔干≤180°；實(shí)體腫瘤侵犯腹腔干≥180°但不侵犯主動(dòng)脈，且胃十二指腸動(dòng)脈完整不受侵犯?？傊?，BRPC主要指無遠(yuǎn)端轉(zhuǎn)移而且局部血管侵犯可以通過外科手術(shù)進(jìn)行切除及重建的胰腺癌。NCCN指南、美國(guó)肝膽胰協(xié)會(huì)、MD Anderson醫(yī)院等權(quán)威機(jī)構(gòu)，均提出在客觀的影像學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上，將RPC、BRPC和LAPC分開研究，并建議對(duì)BRPC患者行新輔助化療。

　　新輔助治療在胃癌、乳腺癌、食道癌等多種惡性腫瘤的治療中已達(dá)到甚至取代了輔助治療的地位。不可否認(rèn)，目前BRPC新輔助治療的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)不夠充分。既往關(guān)于BRPC新輔助治療的臨床研究多為單中心、小樣本研究，而且BRPC新輔助治療的方案也千差萬別，包括不同化療藥物組合方案和(或)聯(lián)合放療等。在胰腺癌的綜合治療體系中，新輔助治療雖然存在一些爭(zhēng)議和分歧，但已有越來越多的臨床研究顯示了新輔助治療的優(yōu)勢(shì)。

　　一項(xiàng)納入35項(xiàng)研究新輔助治療后胰腺癌病理組織特征的薈萃分析顯示，接受新輔助治療后的腫瘤體積減小、N分期降低且神經(jīng)及淋巴管浸潤(rùn)侵犯減少。對(duì)于BRPC來說，新輔助治療主要優(yōu)點(diǎn)在于：可控制隱匿微小轉(zhuǎn)移灶、減少術(shù)后轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)；縮小腫瘤原發(fā)灶，使腫瘤降期從而提高陰性切緣率；了解腫瘤對(duì)化療藥物的敏感性，便于制定術(shù)后輔助化療方案；使胰腺組織纖維化，降低術(shù)后出血風(fēng)險(xiǎn)且不增加術(shù)后并發(fā)癥率。

　　不過，好醫(yī)友了解到，2019版NCCN胰腺癌臨床實(shí)踐指南指出，因缺乏足夠的高質(zhì)量研究證據(jù)，對(duì)于BRPC無法推薦準(zhǔn)確的新輔助治療方案。但該指南建議BRPC的新輔助治療可采取FOLFIRINOX/改良FOLFIRINOX±序貫化放療或AG方案±序貫化放療。對(duì)于存在BRCA1/2基因突變患者，建議吉西他濱聯(lián)合順鉑(至少2～6個(gè)周期)±序貫化放療。