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過去數(shù)十年間，甲狀腺癌的發(fā)病率在全球范圍內(nèi)均呈快速上升趨勢。2018年全球新發(fā)甲狀腺癌病例數(shù)約為567 000例，發(fā)病率在所有癌癥中列第9位。

新輔助放療

新輔助放療作為一種局部治療手段，理論上可以縮小腫瘤的體積，使得腫瘤易被完整切除，提高根治性手術(shù)的機(jī)會。一項(xiàng)基于SEER數(shù)據(jù)庫的研究發(fā)現(xiàn)，接受輔助放療和新輔助放療的癌癥病人比例從1973年的14%增加到2011年的19%。對于某些放療敏感的腫瘤，新輔助放療能夠明顯改善病人的手術(shù)切除率降低局部復(fù)發(fā)率。

但是值得注意的是，新輔助放療在大部分腫瘤中并不作為可切除病灶的推薦治療，一方面是因?yàn)閱渭兊男螺o助放療雖然改善了局部控制率，但是并不一定能顯著延長病人的生存期，另一方面放療導(dǎo)致的纖維化在某種程度上反而加大了手術(shù)難度。

對于大多數(shù)分化型甲狀腺癌病人，手術(shù)、手術(shù)聯(lián)合同位素治療往往能夠達(dá)到根治的目的，因而整個治療過程中并不涉及外放射治療。即便術(shù)后有少部分腫瘤殘留或者局部復(fù)發(fā)，再次手術(shù)、同位素治療或者靶向藥物同樣可以達(dá)到根治或者長久的姑息作用。因而外放射治療在分化型甲狀腺癌治療中作用有限，目前也缺乏新輔助放療的相關(guān)報道。

包括放射治療在內(nèi)的多學(xué)科綜合治療能夠在部分ATC中起到較好的作用。多項(xiàng)研究表明，手術(shù)聯(lián)合放療、手術(shù)聯(lián)合放化療的模式相較單純手術(shù)治療而言，能夠使較晚期的ATC病人取得更好的局部控制率和總存活率，即便病人存在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，姑息性的放療也可以幫助控制腫瘤局部進(jìn)展，改善相關(guān)癥狀。上文中已提到超分割法放療聯(lián)合多柔比星作為術(shù)前治療可能改善腫瘤局部控制率。

靶向治療

現(xiàn)今以激酶抑制劑為代表的靶向藥物逐漸在晚期甲狀腺腫瘤的治療中得到較為廣泛的應(yīng)用。2013年索拉非尼首先被美國食品藥品監(jiān)督管理局(FDA)批準(zhǔn)治療轉(zhuǎn)移性DTC，隨后由于樂伐替尼在Ⅲ期臨床試驗(yàn)“SELECT”中的顯著作用，也已被批準(zhǔn)用于治療晚期甲狀腺癌。目前用于治療進(jìn)展性晚期甲狀腺癌的靶向藥物主要以抑制腫瘤新生血管和抑制腫瘤細(xì)胞增殖為主如多激酶抑制劑等。然而，目前靶向藥物及相關(guān)臨床試驗(yàn)主要應(yīng)用于晚期甲狀腺腫瘤的姑息治療或替代治療，而在新輔助治療中的應(yīng)用仍然處在起步階段，但是高質(zhì)量的臨床試驗(yàn)結(jié)果同樣能夠揭示靶向治療作為新輔助治療的潛在作用。

“SELECT”研究共納入392例碘治療失敗的復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移性DTC病人，其中樂伐替尼組中位無進(jìn)展生存期(PFS)達(dá)18.3個月，而對照組中位PFS僅為3.6個月。樂伐替尼組中64.8%的病人獲得腫瘤緩解，同樣明顯高于對照組的1.5%。其顯著改善PFS和腫瘤緩解的作用，提示其作為局部晚期DTC新輔助治療藥物的潛在可能。

另一項(xiàng)Ⅲ期臨床隨機(jī)對照試驗(yàn)“DECISION”提示了索拉非尼治療進(jìn)展性碘難治性DTC的有效性。該研究入組了417例病人，索拉非尼組中位PFS為10.8個月，顯著高于安慰劑組的5.8個月。索拉非尼組的客觀反應(yīng)率為12.2%，而安慰劑組僅為0.5%，54%的病人在接受索拉非尼治療后表現(xiàn)為疾病穩(wěn)定或緩解。

除此以后，靶向藥物例如舒尼替尼、達(dá)拉非尼用于治療不可切除的MTC、ATC從而達(dá)到新輔助治療目的的病例也有相關(guān)報道。一項(xiàng)動物實(shí)驗(yàn)成功構(gòu)建了原位種植甲狀腺未分化癌小鼠模型，實(shí)驗(yàn)組在術(shù)前接受BRAF抑制劑PLX4720治療，通過實(shí)驗(yàn)組和對照組的比較發(fā)現(xiàn)，PLX4720處理后小鼠腫瘤體積更小，僅出現(xiàn)很小程度的外侵，并且遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的比例明顯較對照組低，揭示了該藥物作為ATC新輔助治療手段進(jìn)行臨床試驗(yàn)的潛力。

2.4 其他治療 除此以外，選擇性甲狀腺動脈栓塞和放射碘治療也有作為甲狀腺癌術(shù)前縮小腫瘤治療方式的報道，且兩種方式都能夠起到緩解局部癥狀的效果。但是目前均僅有單篇文獻(xiàn)記錄，療效尚不確切，且隨著多種新型藥物臨床研究的進(jìn)行，此類方法可能在將來的運(yùn)用也較局限。

新輔助治療的可行性及展望

手術(shù)在甲狀腺癌的治療中起到至關(guān)重要的作用，病灶被完全切除的病人預(yù)后明顯好于有肉眼殘留的情況。目前多種靶向藥物及相關(guān)臨床試驗(yàn)均針對碘難治性的或者其他治療失敗的甲狀腺癌，而手術(shù)機(jī)會的喪失將限制藥物在此類病人中的使用。因而對于診斷時不能切除但是存在切除可能的局部晚期甲狀腺癌，新輔助治療的基本目的在于變“不可切除”為“可切除”。

但是，由于大樣本研究的缺乏，目前尚不能完全明確到底哪類病人能從新輔助治療中獲益。另一方面，新輔助治療也存在一定風(fēng)險性及未知性：例如在術(shù)前化療期間可能出現(xiàn)腫瘤進(jìn)展反而延誤手術(shù)時機(jī);腫瘤治療后體積縮小導(dǎo)致手術(shù)范圍的盲目縮小;新輔助治療的不良反應(yīng)導(dǎo)致病人不能耐受手術(shù)等。除此以外，即便新輔助治療能夠起到縮小腫瘤的效果，那么諸如“哪種方案最有益病人”，“腫瘤縮小到哪種程度最適宜手術(shù)的進(jìn)行”此類的問題仍然尚無確切的答案。

好醫(yī)友綜上所述，新輔助治療在晚期甲狀腺癌中尚未得到有效開展，隨著包括新藥物和新技術(shù)的研發(fā)，通過新輔助治療使一部分原被認(rèn)為失去治療機(jī)會的病人重新獲得手術(shù)根治成為可能。如何選擇適合的病人、尋找有效的藥物、制定合理的新輔助治療方案仍需臨床進(jìn)一步探索。