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隨著人口老齡化進展，我國骨質(zhì)疏松癥患病率迅猛增長。絕經(jīng)后女性是骨質(zhì)疏松癥高發(fā)人群，絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥引發(fā)的骨折危害巨大，是中老年女性致殘和致死的主要原因之一。

藥物是防治絕經(jīng)后女性骨質(zhì)疏松癥的重要手段，但有待進一步規(guī)范。

日前，2019美國內(nèi)分泌學(xué)會年會(ENDO)上發(fā)表了新的《絕經(jīng)后婦女骨質(zhì)疏松癥的藥物治療指南》。新指南希望鼓勵臨床醫(yī)生提高對絕經(jīng)后女性骨質(zhì)疏松癥的篩查和治療率。

新指南編委會主席、美國斯卡伯勒緬因州醫(yī)學(xué)研究所臨床和轉(zhuǎn)化研究中心主任Clifford J. Rosen博士解讀了該指南的主要要點，好醫(yī)友為您梳理如下：

●積極治療高危人群，尤其是那些既往有骨折史的患者;

●建議所有絕經(jīng)后婦女優(yōu)化生活方式和骨骼健康的營養(yǎng)，特別是鈣和維生素D的攝入，并根據(jù)各國具體指南對患者10年骨折風(fēng)險進行評估。

●與過去一樣，雙膦酸鹽和地諾單抗仍被建議作為一線治療選擇。但美國內(nèi)分泌學(xué)會現(xiàn)在推薦將合成代謝療法Teriparatide或Abaloparatide(Tymlos, Radius Health)作為極重度骨質(zhì)疏松癥、多發(fā)性骨折或骨密度極低患者的一線治療選擇。

新建議意味著，可以盡早進行干預(yù)，因為效果比使用雙磷酸鹽更快。

●對于服用雙磷酸鹽3~5年的女性，應(yīng)評估骨折風(fēng)險。在重新評估后，骨折風(fēng)險從低到中等的女性應(yīng)制定相應(yīng)的“雙磷酸鹽假期”(遵醫(yī)囑規(guī)律地停藥)。

●所有接受骨質(zhì)疏松癥(除了合成代謝藥物)治療的女性，都應(yīng)在飲食中增加鈣和維生素D的攝入，或者通過服用補充劑進行補充。

●對骨密度低的高風(fēng)險患者，骨密度(BMD)監(jiān)測應(yīng)每1~3年進行一次。

骨質(zhì)疏松癥治療的風(fēng)險是否過度?

Rosen特別關(guān)注與雙磷酸鹽有關(guān)的非典型股骨骨折，并指出患者經(jīng)常問為何他們應(yīng)服用藥物來預(yù)防骨折。

“我們對此非常擔(dān)心。最近的一些數(shù)據(jù)表明，使用雙磷酸鹽治療非典型股骨骨折的風(fēng)險仍很低。”Rosen同時指出，某些因素確實會增加這種風(fēng)險，尤其是當(dāng)治療時間延長時。因此，我們提倡給那些已經(jīng)用雙膦酸鹽成功治療了3年的患者“放一個藥物假”。他還指出，包括頜骨骨壞死在內(nèi)的其他不良事件并不常見。

Rosen補充道:“股骨骨折最受關(guān)注，對個人來說危害極大。從醫(yī)生的角度來看，必須花時間來討論個別患者的絕對風(fēng)險和相對風(fēng)險差異，還必須從患者那里了解他們對風(fēng)險的看法及其恐懼程度。這存在較大難度，需要花費較多時間，所以很多醫(yī)生不愿意這樣做。”

正因為如此，他指出：“抗骨質(zhì)疏松治療的處方量已大幅下降，篩查DEXAs的數(shù)量也在下降。這恰恰是我們所擔(dān)心的，因為這是預(yù)測患者10年骨折風(fēng)險的一個非常好的預(yù)測器。”

與ACPs 2017年指南進行比較

將新指南與美國醫(yī)師學(xué)會(ACP)2017年發(fā)布的《低骨密度或骨質(zhì)疏松癥指南》進行比較，我們會發(fā)現(xiàn)一些差異。

美國內(nèi)分泌學(xué)會新指南中的某些建議提出了新的問題，引發(fā)了很多討論，尤其是在治療時間和監(jiān)測方面。

例如，ACP建議，骨質(zhì)疏松癥女性患者應(yīng)接受5年的藥物治療，并建議在此期間無需監(jiān)測骨密度。盡管兩類藥物的藥代動力學(xué)特征不同，但在治療期間，雙膦酸鹽和降糖單抗之間沒有區(qū)別。

ACP的指南也沒有包括關(guān)于使用Abaloparatide的建議，而該藥在指南發(fā)布之前就已獲得美國FDA的批準。此外，他們也不建議對重癥患者使用Teriparatide。

ACPs 2017年指南要點：

●醫(yī)生應(yīng)使用3種主要的雙膦酸鹽之一或Denosumab中的一種治療患有骨質(zhì)疏松癥的女性，應(yīng)持續(xù)5年，在此期間不需要監(jiān)測骨礦物質(zhì)密度(BMD)。

●醫(yī)生應(yīng)盡可能開具仿制藥而非原研藥藥，并與患者討論藥物依從性，特別是對于雙膦酸鹽類藥物。

●與此同時，不建議醫(yī)生使用激素替代療法(HRT)，包括單獨使用雌激素，或與孕激素聯(lián)合使用。理由是缺乏證據(jù)支持其對絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥女性骨折的有效性，并且其危害性，如：腦血管意外和靜脈血栓栓塞風(fēng)險增加，顯著超過潛在的益處。

●不建議選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑(SERM)雷洛昔芬作為絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥女性骨折的替代療法，理由主要是心血管疾病(CVD)和血栓栓塞事件的風(fēng)險。

但并非所有人都完全同意ACP指南，特別是關(guān)于不使用HRT的建議。此外，一些專家對ACP不建議使用合成代謝劑Teriparatide的建議提出質(zhì)疑。

ACP指南共同作者、風(fēng)濕病專家Robert McLean博士指出：“ACP指南傾向于提供更廣泛的建議，并充分認識到臨床建議可能不會適用于每個患者或所有臨床情況。”

他說:“ACP的指南嚴格地以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)，但這顯然也導(dǎo)致了一些局限性，因為臨床試驗在設(shè)計時無法充分考慮到某些特定患者出現(xiàn)的某些臨床問題。”他指出，內(nèi)分泌學(xué)會的新指南在某些章節(jié)比ACP的指南更詳細。

總的來說，McLean說，關(guān)于指南的重要問題是“什么樣的信息可以被任何臨床醫(yī)生理解并解釋給我們的患者，從而使共享的決策對話最有幫助。”

1.我如何知道自己是否得了骨質(zhì)疏松癥?

絕經(jīng)后女性的絕大多數(shù)骨折都可以考慮和骨質(zhì)疏松相關(guān)。常見的癥狀包括：

·背痛，可能是有小骨折或者維生素D水平極低;

·身高縮短2英寸(約5厘米)可能是椎骨骨折的征兆;

·晚期可能會出現(xiàn)脊柱后凸或駝背;

·由于骨質(zhì)疏松所導(dǎo)致的骨折常見于髖部、腕部和脊柱。

2. 骨質(zhì)疏松怎么防治?

如果早期開始治療，療效更好。治療的目的是減少骨質(zhì)疏松相關(guān)的骨折并保持骨骼健康，除了藥物外，也有一些生活方式改變能促進骨骼健康，包括：

·定制的鍛煉方案，包括阻力、平衡和負重運動;

·均衡飲食，攝入富含鈣的食物、含有維生素D的乳制品以及魚類;

·充足的陽光對維持維生素D的水平也很重要;

·預(yù)防肥胖有助于保持骨骼強壯;

·避免吸煙;

·限制飲酒量。

3. 我要對那些事心中有數(shù)?

需要了解自己的骨密度和骨折風(fēng)險;咨詢醫(yī)生看自己是應(yīng)立即開始治療。如果需要治療，應(yīng)事先了解藥物可能帶來的不良反應(yīng);同時還應(yīng)問問是否需要補充鈣質(zhì)或維生素D等。