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    哮喘是兒童最常見(jiàn)的呼吸道慢性疾病，國(guó)內(nèi)患病率呈持續(xù)上升趨勢(shì)，疾病負(fù)擔(dān)嚴(yán)重。近年來(lái)，雖然我國(guó)兒童哮喘診治已取得較大進(jìn)展，但診斷率和控制率仍不盡如人意。

    為提高兒科醫(yī)師哮喘診斷和規(guī)范化管理水平，增強(qiáng)疾病早期管理意識(shí)，中華兒科雜志編輯委員會(huì)、中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組和中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)兒科醫(yī)師分會(huì)兒童呼吸專(zhuān)業(yè)委員會(huì)聯(lián)合發(fā)布了《兒童支氣管哮喘規(guī)范化診治建議（2020年版）》。

    我國(guó)20歲及以上人群哮喘現(xiàn)患率已達(dá)4.2%，總患者數(shù)達(dá)4570萬(wàn)，而0~14歲城市兒童哮喘累計(jì)患病率也達(dá)3.02%。

    但是，當(dāng)前我國(guó)仍有約30%的城市兒童哮喘未能得到及時(shí)診斷，并有近20%的兒童哮喘未達(dá)到良好控制。

    一、危險(xiǎn)因素復(fù)雜，

    環(huán)境污染不容忽視！影響兒童哮喘發(fā)生、發(fā)展和發(fā)作嚴(yán)重程度的危險(xiǎn)因素較為復(fù)雜。在眾多危險(xiǎn)因素中，要進(jìn)一步關(guān)注環(huán)境污染物，尤其是PM2.5對(duì)兒童呼吸健康的多重負(fù)面影響。環(huán)境污染物可加重哮喘兒童癥狀，增加哮喘急性發(fā)作和住院風(fēng)險(xiǎn)。

    一項(xiàng)室內(nèi)空氣干預(yù)對(duì)哮喘兒童影響的雙盲交叉研究，納入了43例5~13歲哮喘患者，觀察臥室使用空氣凈化器干預(yù)的效應(yīng)（連續(xù)使用2周）。

    研究結(jié)果顯示，個(gè)人PM2.5暴露量的變化與哮喘兒童氣道阻力和炎癥的顯著變化相關(guān)。通過(guò)個(gè)人空氣質(zhì)量管理，減少PM2.5的暴露，對(duì)于改善氣流受限，特別是小氣道氣流受限非常重要。

    二、診斷評(píng)估

    臨床評(píng)估+可逆性氣流受限。兒童哮喘的診斷主要依賴于臨床表現(xiàn)和可逆性氣流受限的證據(jù)，并排除可能引起相關(guān)癥狀的其他疾病。

    三、鑒別診斷

    在作出兒童哮喘的診斷之前，須排除其他可引起反復(fù)咳嗽和（或）喘息的疾病。

    四、肺功能評(píng)估

    5大注意要點(diǎn)

    肺通氣功能是診斷哮喘的重要手段，也是評(píng)估哮喘控制水平和病情嚴(yán)重程度的重要依據(jù)。

    兒童哮喘肺功能檢測(cè)應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：

    1、檢測(cè)時(shí)機(jī)、藥物使用、身體狀況、操作過(guò)程以及檢測(cè)（操作）技術(shù)規(guī)范與否都會(huì)影響測(cè)定結(jié)果。

    2、敏感評(píng)價(jià)指標(biāo)的判定：根據(jù)臨床實(shí)踐、我國(guó)兒童數(shù)據(jù)、相關(guān)指南，建議以FEV1<80%預(yù)計(jì)值、FEV1/FVC<0.8作為判斷兒童哮喘氣流受限的重要指標(biāo)。雖然小氣道功能指標(biāo)變化的特異性和敏感性不如FEV1<80%和FEV1/FVC，但其對(duì)哮喘患兒肺功能受損的遠(yuǎn)期轉(zhuǎn)歸有重要意義。

    3、在兒童和成人中均不能以峰流量?jī)x檢查替代肺通氣功能檢查。

    4、脈沖振蕩檢測(cè)是通過(guò)計(jì)算和分析不同振蕩頻率下氣流阻力參數(shù)的分布，間接反映通氣功能，測(cè)值的變異度大，應(yīng)準(zhǔn)確理解和評(píng)估檢測(cè)指標(biāo)的實(shí)際臨床意義。

    5、潮氣通氣功能檢查在評(píng)價(jià)哮喘兒童氣流受限中的實(shí)際價(jià)值尚待進(jìn)一步研究。

    五、兒童難治性和重癥哮喘

    對(duì)于難以控制的哮喘兒童，要全面分析可能的相關(guān)影響因素。

    所有哮喘患者中肺外共存疾病是重要的可治療特征，尤其是難治性哮喘。共存疾病在難治性哮喘中非常普遍，往往在同一患者中可共存多種疾病。

    六、治療策略

    哮喘治療目標(biāo)不僅限于盡快控制哮喘急性發(fā)作，還應(yīng)預(yù)防和減少反復(fù)發(fā)作，達(dá)到并維持最佳控制狀態(tài)，選擇合適的藥物進(jìn)行個(gè)體化治療和避免或降低哮喘治療藥物的不良影響。

    1、近年GINA對(duì)兒童哮喘控制治療的升級(jí)策略進(jìn)行了微調(diào)：

    階段升級(jí)治療（至少持續(xù)2~3個(gè)月）：大多數(shù)情況下治療數(shù)天后即可感知控制治療的臨床效應(yīng)，但是要達(dá)到完全效應(yīng)需時(shí)2~3個(gè)月。

    短期升級(jí)治療（1~2周）：在病毒感染或季節(jié)性變應(yīng)原暴露期間，需要短期增加維持 ICS 劑量 1~2 周。

    基于癥狀的逐日調(diào)整：對(duì)于使用 ICS?福莫特羅進(jìn)行控制和緩解治療的 12 歲以上患兒，在每日維持治療的基礎(chǔ)上，按需及時(shí)調(diào)整附加劑量。

    2、哮喘降級(jí)治療時(shí)根據(jù)現(xiàn)有方案，下調(diào)治療藥物強(qiáng)度的順序按以下原則：

    減少口服糖皮質(zhì)激素用量直至停用→降低高劑量 ICS的用量→減少藥物使用頻率，直至每晚 1次→單用低劑量 ICS或白三烯受體拮抗劑→直至停藥隨訪觀察。

    3、ICS控制治療的臨床效應(yīng)具有一定的滯后性，因此在停藥后2~4周內(nèi)必須進(jìn)行隨訪，并定時(shí)長(zhǎng)期隨訪。

    隨訪包括癥狀評(píng)估，喘息相關(guān)癥狀的早期識(shí)別及適時(shí)干預(yù)。如果患兒出現(xiàn)癥狀復(fù)發(fā)，應(yīng)根據(jù)發(fā)作的強(qiáng)度和頻率確定進(jìn)一步治療方案。

    對(duì)于輕度偶發(fā)癥狀，可按需對(duì)癥治療，繼續(xù)停用長(zhǎng)期控制藥物；對(duì)于非頻發(fā)的一般發(fā)作可恢復(fù)至停藥前的長(zhǎng)期控制治療方案；對(duì)于嚴(yán)重和頻繁的發(fā)作，應(yīng)依據(jù)停藥前的長(zhǎng)期控制治療方案予以升級(jí)（越級(jí)）治療。

    七、哮喘治療藥物

    治療哮喘的藥物主要分為緩解藥物、控制藥物和附加藥物3大類(lèi)：

    1）緩解藥物：用于快速解除支氣管痙攣、改善癥狀，常用的有 SABA、吸入短效抗膽堿藥物等。

    2）控制藥物：通過(guò)抗炎作用達(dá)到控制哮喘的目的，需每日用藥并長(zhǎng)期使用，主要包括 ICS、LTRA、ICS?長(zhǎng)效 β2受體激動(dòng)劑（LABA）復(fù)合制劑等。

    3）附加藥物：主要以抗 IgE 單克隆抗體（奧馬珠單抗）為代表的生物制劑、長(zhǎng)效抗膽堿能藥物（LAMA）如 噻 托 溴 銨等，主要應(yīng)用于難治和重癥哮喘。

    近年來(lái)生物制劑的研發(fā)和臨床應(yīng)用研究取得了很大的進(jìn)展，奧馬珠單抗已在我國(guó)兒科臨床應(yīng)用中取得了較好的療效，抗白細(xì)胞介素 5抗體（美泊利單抗）也已在國(guó)外被批準(zhǔn)用于 6 歲及以上嚴(yán)重嗜酸粒細(xì)胞性哮喘兒童。

    八、其他干預(yù)措施

    用藥依從性差是影響哮喘患兒病情控制的重要因素之一。對(duì)此，好醫(yī)友指出共同參與型醫(yī)患關(guān)系的建立、電子監(jiān)測(cè)系統(tǒng)和給藥提示系統(tǒng)的引入、定期隨訪等均有利于依從性的提高。

    以學(xué)校為基礎(chǔ)的兒童哮喘管理計(jì)劃（包括哮喘兒童自我管理）能有效減少急診就診頻率、住院頻率和日?；顒?dòng)減少天數(shù)。

    除專(zhuān)職醫(yī)護(hù)工作者外，訓(xùn)練有素的非專(zhuān)業(yè)衛(wèi)生工作者（社區(qū)衛(wèi)生工作者）和護(hù)士、藥劑師參與哮喘兒童管理計(jì)劃亦能帶來(lái)臨床和衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)獲益。

    最后，好醫(yī)友總結(jié)道，現(xiàn)行的兒童哮喘診治指南對(duì)哮喘的管理起到了積極作用，但我國(guó)兒童哮喘管理水平仍有待進(jìn)一步提高。希望本建議能為我國(guó)兒童哮喘規(guī)范化和均質(zhì)化診治提供有益的參考價(jià)值。