国产女人香蕉精品视频_国产精品乱人无码伦中文āv一级在线片_AV十八岁在线免费观看_精品成人免费国产_亚洲一区二区三区伊人_两个男生相恋的vlog_香蕉视频下载.apk_日韩一区二区高潮_亚洲日韩欧美内射姐弟_国产亚洲精品A在线观看下载

過去數(shù)十年間，甲狀腺癌的發(fā)病率在全球范圍內(nèi)均呈快速上升趨勢。2018年全球新發(fā)甲狀腺癌病例數(shù)約為567 000例，發(fā)病率在所有癌癥中列第9位。

分化型甲狀腺癌(differentiated thyroid cancer，DTC)占所有甲狀腺癌病例數(shù)的90%以上，絕大多數(shù)病人預(yù)后較好能夠被臨床治愈，因此，甲狀腺癌總體病死率較低，約為0.4/10萬。手術(shù)是首選治療，即便DTC存在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，根治性手術(shù)聯(lián)合同位素治療一般也能夠取得理想的治療效果。但是一旦腫瘤侵犯了周圍關(guān)鍵器官，手術(shù)方式將變得復(fù)雜化，且嚴(yán)重影響病人的生活質(zhì)量。據(jù)文獻(xiàn)報道，分化型甲狀腺癌原發(fā)灶侵犯喉、器官、食管、喉返神經(jīng)、頸動脈發(fā)生率為13%～15%;頸淋巴結(jié)侵犯周圍結(jié)構(gòu)發(fā)生率為15%～30%。甲狀腺髓樣癌(MTC)以及甲狀腺未分化癌(ATC)惡性程度相對較高，更易早期出現(xiàn)局部侵犯。重要結(jié)構(gòu)的破壞將導(dǎo)致腫瘤的殘留復(fù)發(fā)、損傷性手術(shù)的不得已施行甚至手術(shù)機會的喪失。腫瘤無法根治性切除是DTC病人差預(yù)后的重要危險因素。而肉眼可見腫瘤殘留的未分化癌預(yù)后也較差。

因此，如何給局部晚期甲狀腺癌病人創(chuàng)造根治性手術(shù)的機會是提高病人預(yù)后的關(guān)鍵手段。近20年來，研究者嘗試采用多種治療方案來使腫瘤縮小、殺滅潛在的轉(zhuǎn)移癌細(xì)胞，從而創(chuàng)造施行保護性根治性手術(shù)的條件。本文就近年來局部晚期甲狀腺癌新輔助治療進(jìn)展作一綜述。

指南中新輔助治療概述

新輔助治療的手段包括外放療、化療、靶向治療等。總體來說，目前多數(shù)甲狀腺癌指南中均缺乏新輔助治療相關(guān)的內(nèi)容。這主要歸因于：一方面絕大多數(shù)的甲狀腺癌類型對于放化療均不敏感;另一方面目前關(guān)于靶向藥物的大型前瞻性臨床試驗主要關(guān)注于晚期腫瘤的姑息治療、補救治療，而缺乏新輔助治療方面的研究。下面簡單闡述各指南中相關(guān)內(nèi)容。

對于分化型甲狀腺癌，中國和美國甲狀腺學(xué)會(ATA)的甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌診治指南均沒有關(guān)于新輔助治療手段的相關(guān)推薦。國內(nèi)指南指出由于甲狀腺癌對于放化療缺乏敏感性，因而不建議在DTC治療中常規(guī)使用外照射治療或化學(xué)治療，一般只在以姑息治療為目的、無法手術(shù)或同位素治療仍有殘留腫瘤的情況下使用。對于靶向藥物，由于缺乏相關(guān)臨床證據(jù)，目前也僅考慮在常規(guī)治療無效的晚期DTC病人中使用。ATA指南與此類似，僅推薦在有呼吸道消化道侵犯的病人術(shù)后考慮外放射治療的使用;在碘難治性DTC病人具有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、快速進(jìn)展、具有臨床相關(guān)癥狀、迫切威脅生命的情況下考慮靶向藥物和化療藥物的使用。

對于局部晚期甲狀腺髓樣癌，ATA指南指出治療的目的是全部甲狀腺的切除和降低并發(fā)癥的發(fā)生。對于侵犯重要器官的MTC，外放療等可以作為控制腫瘤的一種姑息手段和術(shù)后補充治療。但是現(xiàn)有的研究結(jié)果顯示外放療作用有限，不能顯著改善預(yù)后。髓樣癌對化療同樣不敏感，故而也不推薦化療在MTC中的使用。靶向藥物推薦作為有明顯腫瘤負(fù)荷和進(jìn)展性晚期腫瘤的系統(tǒng)治療，但也沒有作為新輔助治療的依據(jù)。

未分化甲狀腺癌預(yù)后差，發(fā)現(xiàn)時大多已外侵，因而需要手術(shù)聯(lián)合其他治療提高局部控制率和存活率。ATA指南指出，對于原發(fā)腫瘤可切除的病人，沒有證據(jù)表明術(shù)前輔助治療優(yōu)于術(shù)后，故首選手術(shù)治療，術(shù)后行輔助放化療。對于術(shù)前評估為無法完全切除的腫瘤，在無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的情況下，可以進(jìn)行新輔助放療或聯(lián)合化療來期待手術(shù)機會的出現(xiàn)。

新輔助化療

既往的研究多認(rèn)為化療在甲狀腺癌中作用有限，值得注意的是大部分相關(guān)研究中化療都是作為碘治療失敗的晚期的甲狀腺癌的姑息治療或者輔助治療，與新輔助治療的情形不同，并不能依此完全否認(rèn)化療作為術(shù)前治療的可能性。另外，新輔助治療的目的是希望通過術(shù)前的治療達(dá)到降低腫瘤分期、提高根治性切除可能性、改善病人生活質(zhì)量，這一點也與常規(guī)輔助治療不同。

甲狀腺未分化癌手術(shù)完全切除率低，一項研究顯示，67例ATC病人中，僅有12例病灶被完全切除。既往研究顯示有肉眼殘留病灶的病人預(yù)后極差。目前認(rèn)為包括手術(shù)、放化療以及靶向治療的綜合治療應(yīng)當(dāng)是甲狀腺未分化癌的治療模式。而未分化癌被認(rèn)為可能在最初治療時對化療相對較敏感，因此，化療在不可手術(shù)切除的ATC中可能起到提高切除率的作用。在1984—1999年，瑞典隆德大學(xué)醫(yī)院嘗試對55例晚期ATC病人采用超分割法放療聯(lián)合多柔比星(每周靜脈滴注20 mg)的治療方法，40例病人在治療后具有能夠進(jìn)行手術(shù)的條件，并且術(shù)前放化療聯(lián)合手術(shù)明顯提高了腫瘤的局部控制率。隨后，Segerhammar等介紹了其13年治療ATC的經(jīng)驗，59例ATC病人中34例接受了上述相同的術(shù)前方案，放化療后接受手術(shù)的病人中位生存期為5.5個月，高于整體的3.3個月。這兩項研究提示新輔助放化療可作為不可切除ATC的一種治療嘗試。

除此之外，文獻(xiàn)也報道了新輔助化療在罕見的甲狀腺癌病理學(xué)類型(伴有鱗狀細(xì)胞癌成分的PTC、胸腺樣分化甲狀腺癌)中的改善作用，結(jié)果顯示病例在新輔助化療聯(lián)合手術(shù)治療后均取得了較為良好的預(yù)后。

好醫(yī)友總結(jié)，甲狀腺癌的新輔助化療目前主要應(yīng)用于術(shù)前評估為不能完全切除的腫瘤，能夠提高局部晚期腫瘤的切除率。但仍缺乏大樣本的、前瞻性的、對照性的臨床試驗結(jié)果，其確切作用尚不能完全肯定。